Al 	COMUNE DI 

Oggetto:	Legge regionale 12 settembre 2013, n. 25 art. 1 (Interventi urgenti a favore degli allevatori per fronteggiare la febbre catarrale degli ovini (blue tongue).   Aiuti agli allevatori per capi morti e aiuti per perdita di reddito – 

Il/La  sottoscritto/a__________________________________________________________________ nato/a a _____________________________________, il  __________________________ residente in ______________________________ Via ________________________________ n° _____;
recapito telefonico_________________________; cellulare _________________________; codice fiscale ________________________________ partita IVA ________________________,
in qualità di:
•	titolare dell’Impresa ________________________________________________________, con sede a ________________________________ in via/piazza __________________________ n° _____ ;
•	legale rappresentante  dell’Impresa _______________________________________________,   con sede a ________________________________ in via/piazza __________________________ n° _____;  

CHIEDE
il riconoscimento degli indennizzi previsti a favore degli allevatori  di ovini e caprini  interessati dalla nuova epidemia di Febbre catarrale degli ovini  (Blue  tongue) che ha colpito gli allevamenti  ricadenti in tutto il territorio regionale a partire dal mese di luglio 2013, nella forma di:
•	compensazione  per capi morti;
•	indennizzi per  compensare  la perdita di reddito causata dalla mancata produzione di latte e/o agnelli/capretti conseguente alla morte di capi adulti femmine;
•	sostegno  al  reddito  aziendale  conseguente  alla minore produzione dei capi dichiarati infetti. 
DICHIARA

ai sensi degli articoli 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, nella consapevolezza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace, 
-	che l'impresa  è iscritta al registro delle imprese agricole della Camera di Commercio di _________________  con i seguenti dati di riferimento: numero ___________, sezione d'iscrizione,  attività _____________________________________________;
-	che l’impresa è iscritta all’Anagrafe Regionale delle aziende agricole alla data della presentazione    della domanda di contributo;
-	che il numero di Codice Unico di Identificazione delle Aziende Agricole (CUAA) è: ____________________________________ e che il numero di Partita Iva è: _______________________________con data di iscrizione _____________________;
-	che la propria azienda non rientra tra le categorie delle  aziende  in  difficoltà,  come  definite  dagli  Orientamenti comunitari sugli aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione delle imprese in difficoltà;
-	che la propria azienda non rientra tra le aziende che hanno usufruito  in passato di un aiuto  incompatibile  il cui rimborso non sia ancora stato portato a termine;
-	che la propria azienda è stata dichiarata sede di focolaio di febbre catarrale degli ovini (Blue  tongue) con provvedimento dell’autorità sanitaria;
-	che la specie, il numero, la categoria e l’età degli animali morti e/o abbattuti ammissibili all’aiuto, risulta dalla certificazione n° ________________ del ______ rilasciata dal Servizio Veterinario dell’Azienda Sanitaria Locale di ______________________;
-	che dei capi morti e/o abbattuti di cui alla certificazione rilasciata dal Servizio Veterinario di cui sopra risultano:
CATEGORIA
	Iscritti L.G.	Non iscritti	
Agnelle/Caprette da riproduzione 3 – 7 mesi di età 			
Agnelle/Caprette da riproduzione 7-12, non gravide o gravide inizio gestazione  			
Agnelle/Caprette da riproduzione gravide fine gestazione			
Pecore/Capre 2° parto fine gestazione  			
Pecore/Capre pluripare  			
Agnelli/Capretti da riproduzione 3 – 12 mesi di età 			
Arieti/Becchi 12 – 24 mesi di età  			
Arieti/Becchi oltre 24 mesi di età  			

Agnelli/Capretti da macello fino a 90 giorni di età  			
Arieti/Becchi castrati			

•	di aver assicurato il proprio allevamento aderendo all’assicurazione agricola agevolata;
•	di aver percepito la somma di euro ____________ a titolo di indennizzo per abbattimento forzoso ________________;
•	di aver percepito la somma di euro ____________ a titolo di indennizzo per mancato reddito  ________________;
•	di non aver assicurato il proprio allevamento;
che il pagamento potrà essere disposto mediante:
•	accredito su c/c bancario o con codice IBAN: ________________________________;
•	accredito su conto corrente postale: ________________________________;
-	di autorizzare ai sensi del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196, l’acquisizione e il trattamento informatico dei dati contenuti nel presente modello e negli allegati, anche ai fini di controllo da parte di organismi nazionali e comunitari;
allega:
•	copia conforme all’originale del registro di stalla; 
•	copia di un documento di identità in corso di validità;
•	certificato  rilasciato dal Servizio Veterinario della Azienda ASL attestante specie, numero, categoria ed età degli animali morti e/o abbattuti;
•	eventuale autorizzazione del  titolare del  registro di stalla a richiedere e a riscuotere il contributo.
Si riserva di presentare l’ulteriore documentazione che gli verrà eventualmente richiesta.

Data _____________________			Firma _____________________________________
(Sottoscrizione non autenticata del titolare dell’impresa o del rappresentante legale, con allegata copia di documento di identità in corso di validità)