Allegato B – Richiesta di rimborso

•	Al Comune di Sennariolo
Servizio Sociale.

Oggetto: Richiesta di rimborso di abbonamento annuale studenti anno scolastico/accademico 2018/2019- abbonamento mensile studenti gennaio-febbraio 2019. 

Il/la sottoscritto/a:

COGNOME		NOME		
NATO A		IL		
CODICE FISCALE		
RESIDENTE A		CAP		PROV.		
INDIRIZZO 	VIA 		n.civ.		TEL.		
CELLULARE		
EMAIL		

In qualità di (barrare la casella di interesse): 
•	Studente/studentessa (se maggiorenne)
•	Genitore (tutore) dello studente (se minorenne) sotto riportato:

COGNOME		NOME		
NATO A		IL		
CODICE FISCALE		
RESIDENTE A		CAP		PROV.		
INDIRIZZO 	VIA 		n.civ.		TEL.		

CHIEDE il rimborso del seguente titolo di viaggio (barrare la casella di interesse):
•	Abbonamento annuale studenti per l’anno scolastico/accademico 2018/2019 acquistato in data:____________* presso l’Azienda di trasporto___________________________________
•	Abbonamento mensile studenti mese di GENNAIO 2019 acquistato in data:_______________* presso l’Azienda di trasporto___________________________________
•	Abbonamento mensile studenti mese di FEBBRAIO 2019 acquistato in data:______________* presso l’Azienda di trasporto___________________________________

*La data di acquisto è riferita ad abbonamenti annuali/mensili studenti per l’anno scolastico/accademico 2018/2019 e nel caso degli annuali la quota a rimborso è riferita agli 8/12 del costo totale. 

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e s.m.i., e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta, 
DICHIARA
•	di essere iscritto/che il proprio figlio/a è iscritto per l’anno scolastico/accademico 2018/2019 presso:_____________________________________________________________________
con sede in________________________________ via__________________n. civ.________
•	(da compilare qualora sia richiesto il rimborso dell’80% sotto soglia ISEE) che l’ISEE, in corso di validità all’atto dell’acquisto del titolo di viaggio per il quale si chiede il rimborso, è di €______________ rilasciato in data______________dall’Ente______________
•	di non presentare alcuna attestazione ISEE
•	(da compilare qualora sia richiesto il rimborso dell’80% per famiglie numerose) che il proprio nucleo familiare, compreso il dichiarante, è composto da:
Nome e cognome	Luogo e data di nascita	Grado di parentela	Se studente indicare nome e sede dell’istituto frequentato	Eventuale tipologia abbonamento studenti posseduto 	
				(es. abbonamento mensile CTM, gennaio 2019)	

					

•	di aver usufruito/ che il proprio figlio ha usufruito nell’anno 2018, in riferimento all’anno scolastico/accademico 2018/2019, già di un’agevolazione per il trasporto (mobilità familiare, contributi comunali, ecc..) per un importo pari a €__________________________________
•	di aver preso visione delle informative inerenti il trattamento dei dati personali nel perseguimento delle finalità connesse ai procedimenti e di averle comprese in tutte le loro parti. 
SI AUTORIZZA
•	L’invio agli indirizzi sopraindicati di ogni comunicazione relativa al procedimento di rimborso, avendo cura di dare immediata comunicazione in caso di cambio di indirizzo;
•	L’accredito del rimborso sul proprio conto corrente bancario/postale o sulla propria carta prepagata con il seguente codice IBAN: __________________________________________
SI ALLEGANO ALLA PRESENTE
•	copia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità
•	copia del titolo di viaggio (abbonamento studenti annuale/mensile) o/e scontrino/ricevuta fiscale rilasciata all’acquisto del titolo di viaggio per il quale si richiede il rimborso 
•	copia dell’attestazione dell’ISEE, in corso di validità all’atto dell’acquisto del titolo per cui si chiede il rimborso, rilasciata ai sensi del D.P.C.M. n. 159 del 5 dicembre 2013 (qualora sia richiesto il rimborso dell’80% sotto soglia ISEE);

Luogo e Data ______________________
Firma del richiedente

Il/la sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che codesta amministrazione, ai sensi dell’art. 71 e seguenti del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, ha facoltà di effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgessero fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui sopra. 

Luogo e Data ______________________
Firma del richiedente

Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)

Il Comune di Sennariolo, email: comune.sennariolo@tiscali.it tel: 0785 32276  nella sua qualità di Titolare del trattamento dei dati, tratterà i dati personali conferiti con la presente modulistica, sia su supporto cartaceo sia con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente al fine di espletare le attività di erogazione dei servizi richiesti, nell’esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei pubblici poteri propri dell’Ente, nel rispetto dei principi di cui al Regolamento UE 2016/679. 
La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà secondo modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza e sarà effettuato utilizzando supporti cartacei, informatici e/o telematici per lo svolgimento delle attività dell’Amministrazione. 
Il trattamento dei dati è improntato ai principi di liceità, correttezza e trasparenza e, in conformità al principio di cd “minimizzazione dei dati”, i dati richiesti sono adeguati, pertinenti e limitati rispetto alle finalità per le quali sono trattati. 
In particolare, i dati sono raccolti e registrati unicamente per gli scopi sopraindicati e saranno tutelate la Sua dignità e la Sua riservatezza. 
Il conferimento dei dati di cui alla presente modulistica è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli comporterà l'impossibilità per l’Amministrazione di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile calcolarne la posizione in graduatoria, ovvero sottodimensionarne la posizione o, nei casi più estremi, non beneficiare del contributo richiesto. 
I dati raccolti con la presente domanda saranno comunicati all’Assessorato Regionale della Pubblica Istruzione e potranno essere comunicati, se previsto da norma di legge o di regolamento, ad altri soggetti pubblici espressamente individuati e/o diffusi, laddove obbligatorio, a seguito di pubblicazione all’Albo Pretorio On line (ai sensi dell’art. 32, L. 69/2009) ovvero nella Sezione del sito istituzionale dell’Ente denominata “Amministrazione Trasparente” (ai sensi del D. Lgs. 33/2013 e ss.mm.ii). 
I dati dichiarati, nonché la documentazione allegata, potranno essere inviati, se richiesti, alla Guardia di Finanza per le attività di controllo e di indagine. 
I dati dichiarati nel presente modulo (ad esclusione di quelli sensibili) saranno pubblicati all’albo comunale on-line, per la pubblicazione della graduatoria.
Gli stessi dati potranno formare oggetto di istanza di accesso documentale ai sensi e nei limiti di cui agli artt. 22 e ss. L. 241/90, ovvero potranno formare oggetto di richiesta di accesso civico “generalizzato”, ai sensi dall’art. 5, comma 2, e dall’art. 5 bis, D. Lgs. 33/2013. 
I dati conferiti, saranno trattati dall’Amministrazione per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata e conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. 
I dati saranno trattati esclusivamente dal personale, da collaboratori dell’Ente ovvero da soggetti esterni espressamente nominati come Responsabili del trattamento dal Titolare. 
Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. 
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al Titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento, ai sensi degli artt. 15 e ss. RGDP. 
Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell’allegata modulistica.       

FIRMA DEL DICHIARANTE
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Firma per esteso e leggibile