ALL’UFFICIO SERVIZI SOCIALI DI 
SENNARIOLO.

Da presentare entro le ore 13:00 del 31 ottobre 2022

Oggetto: Domanda di accesso al programma regionale “ASSEGNO NATALITA’” di cui alla L.R. 9 marzo 2022, n. 3, art. 13, “Disposizioni in materia di contrasto allo spopolamento” comma 2, lett. a),  e delle relative linee guida approvate con deliberazione della Giunta Regionale n.28/22 del 09/09/2022,  destinato ai nuclei familiari che risiedono o trasferiscano la residenza nei Comuni con popolazione inferiore a 3000 abitanti per ogni figlio nato, adottato o in affido preadottivo nel corso del 2022 e negli anni successivi fino al compimento del quinto anno di età del bambino.

(Dichiarazioni rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n.445 e nella consapevolezza  delle sanzioni penali conseguenti a false dichiarazioni, di cui all’art.76 del citato DPR 445/2000)

IL SOTTOSCRITTO	 	

NATO A	IL 	

CODICE FISCALE	 	

RESIDENTE A 	CAP  	

IN VIA/PIAZZA	N° CIVICO  	

EMAIL di RIFERIMENTO	
 RECAPITO TELEFONICO  		
□ IN QUALITA’ DI PADRE
Oppure in qualità di: (Segnare la voce di interesse)
□ Genitore esercente la responsabilità genitoriale;
□ Affidatario in caso di affidamento preadottivo;
□ Legale rappresentante del genitore, nel caso di genitore minorenne o incapace;
□ Tutore autorizzato dall’Autorità Giudiziaria ad incassare le somme a favore dei minori.

LA SOTTOSCRITTA	 	

NATA A	IL 	

CODICE FISCALE	 	

RESIDENTE A 	CAP  	

IN VIA/PIAZZA	N° CIVICO  	

EMAIL di RIFERIMENTO	
 RECAPITO TELEFONICO  		
□ IN QUALITA’ DI MADRE
Oppure in qualità di: (Segnare la voce di interesse)
□ Genitore esercente la responsabilità genitoriale;
□ Affidatario in caso di affidamento preadottivo;
□ Legale rappresentante del genitore, nel caso di genitore minorenne o incapace;
□ Tutore autorizzato dall’Autorità Giudiziaria ad incassare le somme a favore dei minori.
DEI MINORI 

1)
NOME  	

COGNOME  	

CF DEL MINORE  	

NATO/A A	IL 	

RESIDENTE A ____________________________ DALLA DATA _______________________________

IN VIA/PIAZZA	CAP 	

2)
NOME  	

COGNOME  	

CF DEL MINORE  	

NATO/A A	IL 	

RESIDENTE A ____________________________ DALLA DATA _______________________________

IN VIA/PIAZZA	CAP 	

3)
NOME  	

COGNOME  	

CF DEL MINORE  	

NATO/A A	IL 	

RESIDENTE A ____________________________ DALLA DATA _______________________________

IN VIA/PIAZZA	CAP 	

CHIEDONO

Di essere ammessi/e al Programma Regionale “Assegno di natalità” ai sensi della L.R. 9 marzo 2022, n. 3, art. 13, “Disposizioni in materia di contrasto allo spopolamento” comma 2, lett. a),   e delle relative linee guida approvate con deliberazione della Giunta Regionale n. 28/22 del 09/09/2022

A TAL FINE
Consapevoli che, ai sensi dell’art. art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e ss.mm., la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti e consapevole di quanto disposto dall’art. 77 del medesimo D.P.R. n.445/2000 in merito alla decadenza 

DICHIARANO
□ 1) Di essere cittadini italiani o di uno Stato membro dell’Unione Europea o di una nazione non facente parte dell’Unione Europea, in possesso di regolare permesso di soggiorno alla data di pubblicazione dell’avviso da parte del Comune beneficiario dei contributi;

□ 2) Di essere residenti nel Comune di Sennariolo;

□ 3) Di aver trasferito la residenza nel Comune di Sennariolo da un Comune con popolazione superiore ai 3.000 abitanti e mantenerla, per almeno 5 anni, insieme alla dimora abituale, pena la decadenza del beneficio dalla data del verificarsi della causa di decadenza;
□ 4) Di avere uno o più figli fiscalmente a carico, nati nel corso del 2022, anche in adozione o affido preadottivo;
□ 5) Di essere conviventi e coabitare con il figlio nato/adottato o in affido nell’anno 2022, nonché avere dimora abituale nel Comune di Sennariolo;

□ 6) Di non occupare abusivamente un alloggio pubblico;

□ 7) Di essere proprietari di un immobile ubicato nel Comune di Sennariolo, o averne la disponibilità in virtù di un contratto di locazione, di comodato o altro titolo equivalente. L’immobile deve essere destinato a dimora abituale per l’intero periodo di godimento del beneficio;

□ 8) Di esercitare la responsabilità genitoriale e/o la tutela legale.

Chiede che il contributo avvenga mediante accredito su conto corrente intestato al Sig./ra, presso la banca /posta _________________________________________ di cui si allega documento dal quale risulta il corrispondente IBAN.

Allega:

1)	Documento di riconoscimento del:
□ Di entrambi i genitori;
oppure 
□ Del genitore esercente la responsabilità genitoriale;
□ Dell’affidatario in caso di affidamento preadottivo;
□ Del legale rappresentante del genitore, nel caso di genitore minorenne o incapace;
□ Del tutore autorizzato dall’Autorità Giudiziaria ad incassare le somme a favore dei minori.
2)	Eventuale Decreto di nomina di Tutela, Curatela, Amministrazione di Sostegno nei casi previsti;
3)	Fotocopia documento Banca /Posta dal quale si evinca l’IBAN e l’intestatario del conto.

Sennariolo, lì 	
Firma dei Dichiaranti

___________________________

I  sottoscritti ___________________________________, _____________________________ vista l’informativa riportata nell’avviso pubblico intervento “Assegno Natalità”, dichiarano di essere informati, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.lgs. n. 196 del 30/06/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e pertanto esprime il suo consenso al trattamento.

Data _________________ 
Firma del dichiarante ___________________________

Firma del dichiarante ___________________________