AL COMUNE DI __________________________________

OGGETTO: Richiesta contributi diritto allo studio 2018.

Il/La sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO N. CIVICO	
	
COMUNE	
	CAP	
	PROV	
	
TELEFONO	
	CELLULARE	
	
EMAIL	

In qualità di (barrare la casella di interesse):
Studente/studentessa (se maggiorenne)  
Genitore (tutore) dello studente (se minorenne) sotto indicato:    

COGNOME

		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA	
	
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO						
COMUNE DI RESIDENZA	
	CAP	
	PROV	

CHIEDE L’EROGAZIONE DEI SEGUENTI CONTRIBUTI (barrare la/e casella/e di interesse):

1.	BORSA DI STUDIO REGIONALE A.S. 2017/2018 (per la scuola pubblica primaria e la secondaria di primo e di secondo grado: esclusi i beneficiari Voucher IoStudio 2017)

2.	BUONO LIBRI/RIMBORSO SPESE ACQUISTO LIBRI DI TESTO A.S. 2018/2019 (solo per le scuole secondarie di primo e secondo grado)

3.	      BORSA DI STUDIO NAZIONALE A.S. 2018/2019 (solo per le scuole secondarie di secondo grado)

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell’articolo 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del DPR 445/2000 e s.m.i. e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta e della conseguente decadenza dai benefici (artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i.): 
DICHIARA
che l’ISEE in corso di validità del nucleo familiare dello studente per il quale viene richiesto il contributo è di € _______________________ ed è stato rilasciato in data __________________________ dall’Ente _______________________________;
□	di aver preso visione delle informative inerenti il trattamento dei dati personali nel perseguimento delle finalità connesse ai procedimenti e di averle comprese in tutte le loro parti.

□	per la BORSA DI STUDIO REGIONALE:

SCUOLA  PUBBLICA FREQUENTATA DALLO STUDENTE NELL’A.S. 2017/2018 (barrare la casella di interesse):
         PRIMARIA         SECONDARIA DI PRIMO GRADO         SECONDARIA DI SECONDO GRADO
        
NOME DELLA SCUOLA ………………………………………………………………………………………………..
COMUNE SEDE DELLA SCUOLA ……………………………………………………………………………………

□	per il BUONO LIBRI:

SCUOLA CHE FREQUENTA LO STUDENTE NELL’A.S. 2018/2019(barrare la casella di interesse):
        SECONDARIA DI PRIMO GRADO                                           SECONDARIA DI SECONDO GRADO

NOME DELLA SCUOLA ………………………………………………………………………………………………..
COMUNE SEDE DELLA SCUOLA ……………………………………………………………………………………
         
SPESA SOSTENUTA PER L'ACQUISTO DEI LIBRI DI TESTO, ADOTTATI DALLA SCUOLA FREQUENTATA NELL’ANNO SCOLASTICO 2018/2019 (COME RISULTA DAI DOCUMENTI GIUSTIFICATIVI ALLEGATI):    
  € ____________________  	

□	per la BORSA DI STUDIO NAZIONALE:

SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO CHE FREQUENTA LO STUDENTE NELL’A.S. 2018/2019:
                                                 
NOME DELLA SCUOLA ………………………………………………………………………………………………..
COMUNE SEDE DELLA SCUOLA ……………………………………………………………………………………

Si autorizza, inoltre:
□	l’invio agli indirizzi sopra indicati di ogni comunicazione relativa al procedimento di assegnazione del contributo e di impegnarsi alla immediata comunicazione dei cambi di indirizzo;
□	l’accredito del contributo sul proprio conto corrente bancario o postale o sulla propria carta prepagata con il seguente Codice IBAN:
__________________________________________________________________________________________

Si allega alla presente:
□	fotocopia dell’attestazione dell’ISEE in corso di validità rilasciata ai sensi della normativa prevista dal DPCM del 5 dicembre 2013, n.159;
□	fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità;
□	solo per il buono libri: documentazione giustificativa della spesa sostenuta per l’acquisto dei libri di testo.
      								
Firma del richiedente

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
 ART. 13 DELLA D. LGS 30 GIUGNO 2003, N. 196	

I dati acquisiti con la presente dichiarazione sostitutiva:
•	devono essere forniti per l’istruttoria dell’istanza di accesso all’avviso pubblico per la formazione di un elenco generale delle persone in situazione di svantaggio;
•	sono raccolti dal Comune di Sennariolo ed utilizzati anche con strumenti informatici, al solo fine della formazione delle graduatorie;
•	possono essere comunicati ad altri enti esterni alla Pubblica Amministrazione anche per finalità di controllo della veridicità dei dati dichiarati;
•	possono essere comunicati a terzi interessati in caso di favorevole accoglimento dell’istanza di accesso agli atti.
Il dichiarante può rivolgersi in qualsiasi momento al Comune di Sennariolo per la verifica, aggiornamento, rettifica, cancellazione dei dati dichiarati ovvero per chiedere il blocco dei dati ed opporsi al loro trattamento se lo stesso è avvenuto in violazione di legge ovvero del regolamento comunale di attuazione.
L’ente a cui viene presentata la dichiarazione, e gli enti cui sono trasmessi i dati della dichiarazione sono titolari del trattamento degli stessi ciascuno per le rispettive competenze.

Data __________________  
       
                                                                                        Firma_________________________________________